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海虹控股25亿元加码医保智能审核,剑指医保控费市场

海虹控股25亿元加码医保智能审核,剑指医保控费市场

亿欧10月15日消息,海虹控股今日发布公告,拟募资25亿元投向实时智能审核平台建设项目。 该项目是为了借助平台、地方医保机构,通过规则性、临床性控费引擎,检查出当地医院不合理的医疗行为,以及医院将有可能面临先行垫付费用无法收回的风险。同时可以给医院提供实时智能审核相关的服务,将医院端与医保端对接,通过事前预警、事中控制、事后审核形成有效的控费,降低医院医保报销失败的风险。

实时智能审核平台的建立有利于医保控费向精细化、市场化发展。所谓医保控费,就是利用信息化手段和方法,对医疗保险的支出进行管理控制。早在今年1月出台的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》里,就提出建立统一的城乡居民医保制度,鼓励商业保险参与到医保控费方案中。6月份,人社部发布的《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》中明确指出,要发挥医保控费的积极作用,加快推进按病种、按人头等的付费方式,建立复合式的付费方式。

事实上,海虹控股在2009就转型开始从事PBM业务 。截至2014年底,其已经与全国150多个城市签订了PBM合作协议。为了将其PBM的业务优势作用于正强势崛起的商业健康险上, 2015年海虹控股定增40亿元推出基于PBM业务和健康大数据基础上的新健康业务。新健康业务包括健康信息交互中心和TPA平台。健康信息交互中心是通过医保覆盖人群的诊疗数据,建立针对C端用户的互联网服务和数据档案产品。而TPA平台是帮助商业健康险规避患者在医院的道德风险和管控过度诊疗的问题。截至目前,海虹控股经过七年在PBM业务上的积淀,已经逐渐形成“PBM+TPA+健康管理”的布局。

此次海虹控股投资实时智能审核平台建设项目就是为了在全国范围内推广其PBM业务。PBM即药品福利管理,最早出现于美国,是基于患者就诊数据的采集分析,药品处方审核等对整个医疗服务流程进行管理和引导。提供该服务的企业一般是介入保险机构、制药商、医院和药房间,进行监督管理和协调。PBM业务可以达到对医疗服务有效的监督、控制医疗费用的支出,以及促进治疗效果。

据其2016年上半年报介绍,其PBM业务已经由最初的提供医保控费服务向“医保基金管家”综合服务模式发展。 截至6月30日,其医保控费业务已覆盖到全国24个省/直辖市的近200个地市,服务人群累计达8亿,审单量突破了160亿份。医保基金第三方支付评审服务已覆盖湛江、岳阳、遵义、成都、汕头、鹰潭6个地方,服务人群9000万。

随着我国医保覆盖人群越来越广,再加上新医改政策的红利,医保控费市场PBM将出现爆发式的增长。目前,除了海虹控股,中国平安、卫宁健康、万达信息、东软集团、久远银海等资本都已经在布局医保控费业务。

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海虹控股25亿元加码医保智能审核,剑指医保控费市场

本文作者杨培君,亿欧专栏作者;微信:ypj123454321(添加时请注明“姓名-公司-职务”方便备注);转载请注明作者姓名和“来源:亿欧”;文章内容系作者个人观点,不代表亿欧对观点赞同或支持。

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